はじめに
脇の下のリンパ節は取っても取らなくても生存率は同じ！
「腋窩郭清」という言葉を知っていますか。「腋窩」とは脇の下のこと、「郭清」とはすべてを取ることです。すなわち脇の下のリンパ節をすべてきれいに取ることを「腋窩リンパ節郭清」略して「腋窩郭清」と言います。乳がんは腋窩リンパ節に転移してから全身に広がることがあります。これをリンパ行性転移と言います。そこで腋窩リンパ節を取ることによってがんを取りきれるのではないかという考えのもとに、腋窩郭清は一〇〇年以上の間、乳がんの標準術式でした。ところが腋窩郭清をしてもしなくても生存率は変わらないということが証明され、その目的は変わってきました。
生存率の向上 腋窩郭清が生存率を向上させるのではないかと信じられてきました。しかし、それを証明する結果は出ていません（信頼度２）。
病期の診断 乳がんの予後因子として、最も有力なものは腋窩リンパ節転移の有無です（信頼度３）。診察で腋窩リンパ節転移があると言われた患者さんの27％には実際には転移がなく、転移がないと言われた患者さんの39％に転移がありました（信頼度３）。腋窩リンパ節転移の有無を正確に評価するためには、診察だけでは不十分で、腋窩郭清が不可欠です（信頼度３）。
腋窩再発の抑制 腫瘤切除のみで腋窩リンパ節郭清を行わないときの腋窩再発率は、術後10年間で28％です。腫瘤径１㎝以下では１％、１・１～２・０㎝では26％、２・１㎝以上では33％でした（信頼度３）。 腋窩郭清とその病理検索は、根治性の向上のためではなく、病期の診断と腋窩再発の予防のために行われます。
質的診断のため 腋窩リンパ節に転移があるのかないのかを知るためには、わずか３～５個のリンパ節を切除すれば正確に決定されます（信頼度３）。
量的診断のため 腋窩リンパ節にどの程度転移があるのかを知るためには、10個のリンパ節を切除したほうがより信頼できます（信頼度３）。
腋窩再発の予防 腋窩リンパ節を取れば取るほど、腋窩再発の危険は少なくなります（信頼度３）。
腋窩郭清によって生じる合併症について、術前の説明が必要です。
リンパ漏 腋窩郭清をしたときには切断されたリンパ管からリンパ液が漏れ、脇の下に溜まります。そのためリンパ液を吸引するドレーンという管が挿入されます。ドレーンを抜いたあとも脇の下にリンパ液が溜まるため、外来で注射器で抜くことがあります。
術後感染症 溜まったリンパ液に感染を起こすことがあります（５～14％）。
神経障害 脇の下から上腕の内側に行く知覚神経が傷つきます。それによって耐えがたい痛み（４～６％）、上腕の内側や肩甲骨のしびれ感（80％）が生じます。
肩関節の運動障害 手が上がりにくくなります（17％）（信頼度３）。
リンパ浮腫 腕全体がむくみ、それが一生続きます（11～27％）（信頼度３）（第12章参照）。
腋窩リンパ節は、脇の下の部分がレベル１、鎖骨の下がレベル３、その中間がレベル２というように分類されています（図４―１参照）。
●乳がんのリンパ節転移はまずレベル１に、ついでレベル２、ついにはレベル３と順次に生じます。
●わずかですがレベル１を通らずに、直接レベル２や３に転移することもあります。
●レベル３のみのリンパ節転移は稀です（３％以下）。
●レベル２のみのリンパ節転移は25％あります（信頼度３）。
●レベル１、２のリンパ節は転移が起こりうる確率が高く、この郭清で重症のリンパ浮腫を起こすことは稀です。
●レベル３までのリンパ節郭清はリンパ浮腫の危険性が高く、有用な情報が得られることは稀です。 正確な病期の決定と、腋窩再発のリスクを下げるためには、レベル１、２のリンパ節を郭清すべきです（信頼度４）。
図４-１ 腋窩リンパ節
腋窩転移の頻度が低い場合、あるいはリンパ節転移に関する情報が治療に何ら影響しない場合には、腋窩郭清の省略が考慮されてもよいでしょう。腋窩郭清を省略した乳房温存手術後の放射線治療の際に、放射線の一部を腋窩に照射し、腋窩再発を予防することも試みられていますが、いまだに有効性を示す十分なデータがありません。
非浸潤性乳管がん 非浸潤がんは腋窩リンパ節に転移しません。
腋窩再発の危険が低い場合 腫瘤径が小さい（１㎝以下）、グレードが低い、エストロゲン・レセプター陽性、閉経後などは腋窩再発の危険性が低いのですが、郭清を省略していいという十分な科学的根拠はありません。
高齢の患者 たとえ腋窩リンパ節転移があったとしても、衰弱した高齢の患者さんにはタモキシフェン（ホルモン療法の内服薬）のみが投与され、化学療法を施行されることはないため腋窩を調べる必要性はあまりありません（信頼度４）。
①センチネル生検の適用
●腋窩リンパ節を触れない場合。
●抗がん剤の使用が好ましいがそれを拒否したい場合:腋窩リンパ節に転移がないことを証明しておく必要があります。
② センチネル生検の診断が不正確になる場合。
乳がん手術歴 以前に乳がん手術または乳房への放射線照射を受けたことがある場合。また、手術前に抗がん剤治療を受けた場合には原則的に適応になりません。
乳房の美容手術歴 豊胸術や乳房縮小術を受けたことのある場合。
③腋窩再発の可能性が高く郭清が必要な場合
腋窩リンパ節陽性 脇の下に転移を思わせるリンパ節を触れる場合。センチネル生検だけでは将来再発することがあります。 局所進行乳がん 乳房のきわめて広い範囲にがんがある場合。
多発性乳がん 乳房のあちこちにがんがある場合。
乳がん・乳房再建コラム
センチネルリンパ節生検とは
私たちの身体は動脈によって栄養が運ばれています。そして老廃物は静脈やリンパに乗って心臓まで運ばれ、肺や肝臓で浄化されます。特に毒物や細菌そしてがん細胞はリンパに取り込まれます。
リンパは静脈から分化したものですが、両者の働きはまったく異なります。静脈は、いわば「今の東海道」です。新幹線がストップしても東海道本線もあれば東名高速も国道1号線もあります。ほかにいくらでも迂回路があるので渋滞しません。脚に静脈がふくらんで静脈瘤というコブになることがあります。そのときはその静脈を根元から引っこ抜くのですが、血液はほかの静脈を通って心臓まで流れますので脚はむくみません。
しかしリンパは「昔の東海道」です。昔の東海道は敵が江戸に侵入しないように迂回路を作らず、すべて箱根の関所で取り調べてから通すようにできていました。同じようにリンパも細菌やがん細胞が心臓に回らないように、へそから上のリンパ液はすべて腋窩（脇の下）のリンパ節を、へそから下は太腿のつけ根の鼠径リンパ節を通ってチェックを受けるようになっています。
そのため腋窩リンパ節を取ったり、放射線を当てたりすると、ほかに迂回路がないので渋滞を起こします。これがリンパ浮腫で、腕が生涯にわたってむくむことになります。
リンパ節転移の有無を調べることは、術後の補助療法（抗がん剤やホルモン療法）を決めるうえで不可欠ですが、一部取っても全部取っても生存率は変わりません。そこで登場したのがセンチネルリンパ節生検です（センチメンタルではありません）。センチネルとは「見張り番」という意味です。見張り番は敵にいちばん近いところに立っていて、敵から弾が飛んでくると最初に当たってしまいます。センチネルリンパ節もがんにいちばん近いところにあって、がん細胞が飛んでくると最初に転移します。
その性質を利用して、がんの周囲に色素や放射性物質を注射し、最初に染まったリンパ節を1～2個取って確認します。
センチネルリンパ節に転移がなければほかのリンパ節にはほとんど転移はありません。
逆にセンチネルリンパ節に転移があったときはほかのリンパ節にも転移の可能性があるので、郭清（全部取る）を勧められます。
リンパ節郭清
腋窩郭清って知ってますか。腋窩とは脇の下のこと。郭清とはリンパ節を全部取ることをいいます。医学っていうのはなんでも難しい呼び方にしてしまう。法律用語もそうです。いやですね。
郭は「城郭」の郭、お城の周りをぐるっと輪のように囲っているから「くるわ」ともいいます。江戸時代の遊郭も遊女が逃げないように周りを堀で囲っていましたのでくるわと呼びました。リンパ節転移を取り逃がすことなくきれいさっぱり取ってしまうので郭清というようになったのです。
リンパ節は乳房と全身との境界、つまり城郭の部分にあります。リンパ節転移があるということは2つのことが考えられます。乳房からがんが逃げ出して全身に向かったが、城郭に阻まれてまだリンパ節にとどまっているという考えの場合、郭清をすることによってがんが取り切れて根治性が向上します（寿命が長くなる）。
その反対で、城郭に足あとがたくさんあれば、すでに城郭の外に逃げ出したとも考えられます。同じようにリンパ節にがんがあるということは、すでに全身に回ってしまったとも考えられます。この場合、いくらリンパ節を取っても根治性は変わりません。現在はこの考えが正しいといわれています。
それではなんのためにリンパ節を取るのでしょう。
それは病期の診断、つまり病気の進み具合を知るためです。術前診察で腋窩リンパ節転移があるといわれた患者さんの27%には実際には転移がなく、転移がないといわれた患者さんの39%に転移があったと報告されています。腋窩リンパ節転移の有無を正確に評価するためには、診察だけでは不十分で、手術で取ってみないとわからないのです。
もう1つは腋窩再発の予防です。がんのしこりだけを取って腋窩郭清を行わないときの腋窩再発率は、術後10年間で28%もありました。しこりの大きさが1cm以下ではわずか1%でしたが、1～2cmでは26%、2cmより大きいときは33%でした。
腋窩郭清は根治性の向上のためではなく、病期の診断と腋窩再発の予防のために行われるのです。
リンパ節はいくつ取ればいいのか
腋窩郭清の必要性は理解できたでしょう。
しかし同時に後遺症もあります。
- リンパ漏（セローマ）
- 腋窩郭清をしたときには切断されたリンパ管からリンパ液が漏れ、脇の下にたまります。そのため入院中はそれを吸引するドレーンという管が挿入されます。しかしドレーンを抜いたあともリンパ液がたまり続け、注射器で抜くことがあります。
- 術後感染症
- たまったリンパ液に感染を起こすことがあります（5～14%）。
- 神経障害
- リンパ節は脇の下の知覚神経に絡まるように存在します。それを取るのですから神経が傷つき、上腕の内側や肩甲骨のしびれ感が生じます（80%）。
- 肩関節の運動障害
- 手が上がりにくくなります（17%）。
- リンパ浮腫
- 腋窩のリンパ節を全部取ってしまったり、腋窩に放射線をかけたりするとリンパの流れが関所止めになって、腕全体のむくみが一生続きます（11～27%）。
そのため術前に脇の下のリンパ節が硬くふれていないときは最小限の切除にとどめたいものです。
センチネルリンパ節生検が可能なときはそれが第一選択です。
しかし外科生検のあと、豊胸術後、乳房温存術後の局所再発のときなど、すでに乳房の手術をしてあるときは、リンパの流れが変わっていたり、炎症によってリンパ節が腫れていたりするので、センチネルリンパ節生検ができません。また術前抗がん剤のあとは手前のリンパ節転移のがんが消えて奥のほうに残っているかもしれません。
こういうときはリンパ節生検をします。
リンパ節転移の有無を調べる質的診断のためなら、わずか3～5個のリンパ節を取れば十分です。しかしどの程度転移があるのかを知るための量的診断のためには、10個のリンパ節を切除したほうがより信頼できます。
非浸潤がんの腋窩リンパ節生検
血液型にはABO式とRh式がありますね。でもそれ以外にも200種類ぐらいの血液型が報告されています。A型とは赤血球の表面に「A抗原」というタンパク質をもっているのです。B型は「B抗原」、AB型はAとBの両方の抗原をもっている。O型は抗原をもっていない。A型の人にとってB型の血液は異物ですので、それをやっつけるB抗体という免疫物質をもっています。
B抗体がくっついたB型赤血球は溶けてしまいます。これを不適合輸血といって命にかかわります。Rh型の不適合反応はやや軽度で2、3日してからあらわれます。ほかの血液型も反応は軽度です。
とはいえこれだけ血液型の種類があるとぴったり一致することは皆無です。少なくとも輸血するときは血液が混ざり合っても溶けないことを確認しなければならないですね。
血液は試験管の中に入れておくと下に赤血球が沈殿して、上澄みは「血清」といって抗体が入っています。そこで輸血される人の赤血球と、輸血する血液の血清を混ぜてみます。また輸血される人の血清と、輸血する血液の赤血球を混ぜてみます。つまり抗原と抗体を取り出してそれぞれを混ぜてみるのですね。これで反応が起きなければ、「表・裏試験」で安全ということが確認できたわけです。
さて本題、針生検で非浸潤がんのとき、脇の下のリンパ節を取る必要はあるかという疑問にお答えします。確かに非浸潤がんはリンパ節に転移しないので、腋窩郭清の必要はないはずです。
しかし、針生検はがんのほんの一部を取っているにすぎません。非浸潤がんの多くは広がっているので、その中に浸潤がんがひそんでいる可能性はあります。手術で取った乳腺を端から端まで顕微鏡で調べてみると、約2割の確率で1～2mmの小さな浸潤がんが見つかることがあります。これを微小浸潤がんといいます。
浸潤がんが見つかればリンパ節転移している可能性もあるので、また手術のやり直し。しかも一度切ったあとだとセンチネルリンパ節生検はできないので、もっと大きくリンパ節を取らないといけません。
そこで、非浸潤がんを取るときはセンチネルリンパ節生検をお勧めします。取った乳腺にもリンパ節にも転移がないという表・裏試験で、非浸潤がんが確定するのです。